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政策解读 ║ 《郑州市职工基本医疗保险办法》(郑政办〔2018〕3号)出台了

发布:2018-01-17 11:10

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近日,郑州市人民政府印发了《郑州市职工基本医疗保险办法》(郑政办〔20183,以下简称《办法》),自201811日起施行。今特邀专家对《办法》予以解读。 

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一、《办法》出台的背景

(一)适应医保工作发展现状。2000年9月,我市印发了《郑州市城镇职工基本医疗保险暂行规定》(郑政〔2001〕21号),建立起郑州市城镇职工基本医疗保险制度。发展至今,我市职工基本医疗保障体系已经比较完善,但也累积了一些问题亟待解决:一是职工医疗保险仍处在暂行状态,部分政策规定已经不适应当前工作实际;二是目前我市城镇职工医保文件太多,政策分散在数十个文件中,收集整理、学习理解、解释运用都很有难度,有必要进行梳理整合;三是2011年《社会保险法》颁布实施后,我市职工医保政策需要与之相衔接。

(二)解决特殊群体的医疗保障问题。《办法》中提出了既符合《社会保险法》规定、也不违反国家医保政策的解决意见:为灵活就业人员建立视同缴费年限和个人账户、统一缴费比例、允许已经退休但未参加我市职工医疗保险的职工自费参保等。《办法》出台后将在很大程度上化解社会矛盾,增强群众的获得感和幸福感。

(三)进一步完善医疗保障制度体系。2016年,我市整合城镇居民医保和新农合制度,建立了全市统一的城乡居民医保制度。制定和出台职工医保办法,将使我市基本医保制度和政策体系进一步趋于规范和完善。

二、《办法》具有以下特点

(一)以《郑州市城镇职工基本医疗保险暂行规定》(郑政〔2001〕21号)为原型,充分借鉴了武汉、成都、深圳、上海等地的职工医保政策,并结合我市经济社会发展水平、地区差异、就医习惯、经办经验、参保人员负担、基金承受能力和社会稳定等多方面因素和实际情况,制定出台《办法》。

(二)广泛地向地税、财政、卫生计生委、审计、民政、公安、发改委、食药监、工商等部门征求了对《办法》的修改意见,明确了各有关部门对《办法》实施中的职责,确保《办法》顺利实施。

三、《办法》的创新之处

与《郑州市城镇职工基本医疗保险暂行规定》(郑政〔2001〕21号)相比,《办法》修订完善了各项既有政策规定,对参保范围、待遇水平、欠费处理、各方责任等方面进行了进一步明确,同时增加了一些新的内容:

(一)待遇标准显著提高。将职工医保统筹基金最高支付限额从每年8万元提高到每年15万元,与省直职工医疗保险、城乡居民医疗保险保持一致。同时将职工商业补充医疗保险赔付额度从每年24万元提高到至少40万元。提高后,职工医保年度最高支付限额由原来的32万提高到至少55万元。

(二)加强灵活就业人员基本医疗保障。一是为灵活就业人员增加视同缴费年限,增强制度的合理性和公平性;二是拉近缴费基数,将灵活就业人员的缴费基数调整至在职职工缴费基数的平均值;三是统一缴费比例,将灵活人员的缴费比例从5.6%提高到10%,同时建立个人账户;四是取消灵活就业人员欠费后再次参保的等待期。上述政策,消除了灵活就业人员与在职职工医保待遇方面的差异,降低了参保门槛,提高了政策吸引力,将使更多的灵活就业人员纳入医疗保障范围。

(三)让曾在国有集体企业工作过的退休人员有机会参加职工医保。为曾在我市国有、集体企业工作过,但因下岗、病退、无力缴费等原因,退休时未能参加职工医保的老工人建立参保制度,为解决这一群体的医疗保障难题提供了一条有效途径。

(四)加重用人单位不参保的违法违规成本。参照《民法总则》关于诉讼时效和《工伤保险条例》关于未参保企业承担职工工伤费用的有关规定,对欠缴医保费或未尽法定义务参加职工医保的用人单位,除补足医保费外,还要按规定承担职工欠费或未参保期间的医疗费用。

(五)明确骗保行为,依法实施监督检查。《办法》参照外地经验,明确了11种骗取医保基金支出和医保待遇的行为,基本涵盖了危害基金安全或造成基金损失的主要违法违规行为,为各部门、各单位依法实施医保基金监督检查提供了执法依据。

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